戸田医師の診察を
初めて受けられる方へ

初めて戸田医師の診察を受ける方は、患者様の状態を的確に把握する為に、受診前に下記の病歴書の作成をお願い致します。

いつ、どこの病院(実名)の何科を受診し、何の検査を受けその結果はどうであったか、診断は何であったか、どのくらいの期間治療を受けたか、診断は何であったか、どのくらいの期間治療を受けたか(あるいはどの程度の頻度で治療を受けたか)、どの様な治療を受けその結果はどうであったかをお書き下さい。

可能であれば薬の名前をお書き下さい。

また、どのような様な方法で当院をみつけたかもお書き下さい。

病気と関連があるかないかは考えず、現在の症状(痛み以外の症状を含む)もお書き下さい。

病歴書のダウンロードはこちらから