「ＸＹＺ社は、公表財務諸表の作成に関して会社の経営者と取締役会に合理的な保証を提供するよう整備された、財務報告に関する内部統制組織を維持している。当該組織には自己監視機構が含まれており、欠陥が発見されるつど修正のための行動が取られている。たとえ有効な内部統制組織であっても、いかに良好に整備されていても、共謀や職権の濫用の可能性といった固有の限界があるため、財務諸表の作成に関して単に合理的な保証を提供することができるだけである。さらに、状況が変化するため、時の経過とともに内部統制組織の有効性は変化するかもしれない。
会社は、トレッドウェイ委員会の後援団体の委員会によって公表された『内部統制｢包括的フレームワーク』に記載されている財務報告に関する有効な内部統制の基準に関して、１９ＸＸ年１２月３１日現在の内部統制組織を評価した。この評価にもとづいて、会社は、１９ＸＸ年１２月３１日現在、財務報告に関する内部統制組織は当該基準に合致していると信じている。
ＸＹＺ社
最高経営責任者署名
日 付 最高財務（会計）責任者署名」